Azoospermia

O que é a azoospermia

A azoospermia é definida como a ausência completa de espermatozoides em pelo menos duas amostras de sêmen analisadas com técnica de centrifugação, que concentra qualquer espermatozoide eventualmente presente em baixíssima quantidade. Ela está presente em aproximadamente 1% dos homens em geral e em até 10 a 15% dos homens que procuram investigação por infertilidade. É um diagnóstico que costuma gerar grande impacto emocional, mas que, na maioria dos casos, tem caminhos de investigação e tratamento bem estabelecidos — a chave é entender a que tipo de azoospermia o paciente pertence.

Azoospermia obstrutiva: quando a produção existe, mas não sai

Na azoospermia obstrutiva, o testículo produz espermatozoides de forma normal ou próxima do normal, mas existe um obstáculo físico no trajeto entre o testículo e a uretra que impede a saída deles no ejaculado. As causas mais comuns incluem:

• Vasectomia prévia — a causa mais frequente e mais facilmente identificável pela história clínica;
• Ausência congênita bilateral dos ductos deferentes — frequentemente associada a mutações no gene da fibrose cística, mesmo sem outros sintomas da doença;
• Obstruções pós-infecciosas — sequela de infecções genitais, epididimites ou doenças sexualmente transmissíveis não tratadas a tempo;
• Obstruções cirúrgicas — sequela de cirurgias inguinais ou escrotais prévias.

Nesses casos, o volume testicular costuma ser normal e os hormônios (especialmente o FSH) tendem a estar dentro da faixa normal, já que a produção hormonal e espermática do testículo não está comprometida — o problema é de transporte, não de fabricação.

Azoospermia não-obstrutiva: quando a produção está comprometida

Na azoospermia não-obstrutiva, o problema está na própria produção espermática pelo testículo. As causas incluem falência testicular primária (por causas genéticas, como a síndrome de Klinefelter e microdeleções do cromossomo Y, ou adquiridas, como quimioterapia, radioterapia, criptorquidia não corrigida a tempo, trauma testicular e varicocele volumosa e prolongada), além de causas hormonais secundárias, em que o testículo é normal, mas não recebe o estímulo hormonal adequado da hipófise (hipogonadismo hipogonadotrófico). Esse último grupo é particularmente importante porque, diferente da falência testicular primária, costuma responder bem a tratamento hormonal, restaurando a produção espermática.

Nesse tipo, os testículos costumam ser menores que o normal à palpação, e o FSH frequentemente está elevado (indicando que a hipófise está "gritando" por estímulo ao testículo que não responde), exceto nos casos de origem hormonal secundária, em que FSH e LH estão baixos.

Como é feita a investigação

Diante de um espermograma confirmando azoospermia, a investigação segue etapas estruturadas: anamnese detalhada (cirurgias prévias, infecções, exposições, uso de esteroides ou testosterona exógena), exame físico com atenção ao volume testicular e à palpação dos ductos deferentes (sua ausência já sugere fortemente causa obstrutiva congênita), painel hormonal completo (FSH, LH, testosterona, prolactina), e, conforme indicação, exames genéticos (cariótipo, pesquisa de microdeleções do cromossomo Y, teste para gene da fibrose cística) e ultrassom escrotal e transretal. Quando a causa ainda não está clara após essa etapa, a biópsia testicular pode ser indicada, servindo tanto para diagnóstico quanto, em muitos casos, já para coleta e criopreservação de espermatozoides.

Opções de tratamento e recuperação espermática

O tratamento depende diretamente do tipo e da causa identificada. Na azoospermia obstrutiva, a reversão cirúrgica (como a vasovasostomia após vasectomia) pode restaurar a fertilidade natural em muitos casos, dependendo do tempo decorrido e das condições técnicas encontradas na cirurgia. Quando a reversão não é indicada ou não é bem-sucedida, técnicas de recuperação espermática — como PESA (aspiração percutânea de espermatozoides do epidídimo) e TESE (extração de espermatozoides do tecido testicular) — permitem coletar espermatozoides diretamente do testículo ou epidídimo para uso em fertilização in vitro com injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI).

Na azoospermia não-obstrutiva de causa hormonal secundária, o tratamento com estímulo hormonal (hCG, gonadotrofinas) pode restaurar a espermatogênese ao longo de vários meses. Quando a causa é falência testicular primária, as taxas de sucesso da recuperação espermática por micro-TESE são menores, mas ainda assim uma proporção relevante de pacientes consegue ter espermatozoides recuperados para reprodução assistida. Em todos os casos, o acompanhamento é feito em conjunto com a equipe de reprodução humana quando há indicação de técnicas assistidas.